“桂枝加附子汤”临床应用学术讲座

2021年10月13日，缪奇祥天府名中医工作室成员罗红军主治中医师为团队成员作了“桂枝加附子汤”临床应用的小讲座。

“桂枝加附子汤”原方出自伤寒论辨太阳病脉证并治第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。

桂枝 三两 芍药 三两 甘草三两 炙   生姜三两 大枣十二枚   附子 一枚 炮   

上六味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云桂枝汤，今加附子。将息如前法。

罗红军主治中医师结合临床，对一例骨科术后出汗患者运用该方加减治疗，疗效较佳。该患者为一中年男性，2018年夏，在崇州市境内修建高铁时，不慎从崇州南河大桥高架上坠伤落水，掉在河中心浅滩上，导致第1腰椎爆裂骨折，右膝和腰部活动受限，双下肢麻木不适。夏天河水较多，水流急，虽从约几十米处掉下，也免于性命之忧，崇州市中医医院急诊科120紧急出动，配合消防队的冲锋皮划艇，驾驶冲锋艇在江中救人，择期在全麻下行第1腰椎爆裂骨折切开复位钉棒螺钉内固定术，手术顺利。术后一般情况可，唯汗出不止，感身热，体温正常，予敛阴自汗中药无效。

术后第2天患者汗出、低热，第3天一直汗出不止、盗汗、自汗，以全身汗出为主，小便难解，双下肢屈伸不利，大便自解。舌质淡红，苔薄白，脉濡。以桂枝加附子汤加减，全方如下：

桂枝9g    大枣15g   炙甘草10g  附子15g  

生姜10g   白芍10g   浮小麦30g  黄芪15 g   

龙骨24g   牡蛎24g    茯苓 15g    泽兰 20 g  

泽泻15g

考虑患者受伤时落水，虽是夏天，但当日大雨，在水中时间较长，正气耗伤，寒湿外侵。行脊柱骨折内固定手术，因失血，手术创伤，再次损伤正气。患者汗出，并不是暑热、暑湿之气导致的出汗，因外伤、手术、受凉，反复耗伤正气，致阳气受损，营卫不和。以桂枝汤为基础方，加附子温复阳气，调和营卫止汗。唯患者汗出多，故加浮小麦、龙骨、牡蛎对症加强止汗之效。因患者落水，水湿内侵，加茯苓、泽兰利水。患者因失血，手术创伤，外伤，耗伤正气，故加黄芪补气。1剂症状好转，连用3剂。出院时，汗出基本消失。

原文述证以治不如法，致阴阳两伤的表现为主。故知病证的主要方面是里之不足。本证的临床表现是：病人不间断的小量出汗，恶风，小便困难，四肢轻度屈伸不便等。原文之意是发汗太过和汗漏不止所致表阳虚，卫外不固，失于温煦，耗伤阴津，不能濡润。从太阳病发展过后，仍以桂枝汤为主的方剂，可推知其有表证不解的一面，此时营卫失调，是其病机要点，而卫阳因汗而伤，失却固摄。患者腰椎爆裂骨折，神经损伤症状，全麻术后出现小便难，四肢麻木，屈伸不利，不间断出汗，落水等，均是外邪入里，耗伤津液，阳虚不固所致。和原文症状相似，病机相同，使用桂枝汤加附子合理。

罗红军主治中医师总结后指出：在骨伤科行医的7年期间，发现不少骨折病人，无论青壮年，还是老年，在全身麻醉下行骨折切开复位内固定术后，大部分病人出现了汗出不止，自汗，盗汗均有，用了桂枝加附子汤均收到良好的除热，止汗效果。大概是骨折病人，连续遭受创伤、骨折，手术等打击，加上全麻手术病人，全麻后，体温会有所下降，加之手术室空调温度一般很低，如此多因素作用，导致患者阳气进一步受损。当以扶阳解表为治，阳气得复，一则汗漏止，津不外泄，去除了阴耗之因；二则阳生阴长，气化功能恢复，自可化气生津。故用桂枝汤调和营卫的同时，附子温经复阳，固表止汗。本证属表阳虚汗漏不止，有亡阳倾向，绝非黄芪，浮小麦，龙骨，牡蛎之类能解决。本方加附子，则变发汗解肌之剂，为扶阳固表之方。

缪奇祥天府名中医工作室 罗红军主治中医师